עמוד הבית » סיעוד » גמלת סיעוד: הגשת תביעת סיעוד ביטוח לאומי ומול חברות הביטוח

גמלת סיעוד - כל המידע על תביעת סיעוד ביטוח לאומי וחברות הביטוח

מהי תביעת סיעוד ומי זכאי לקבלת קצבת סיעוד?

תביעת סיעוד היא שם כולל למצב שבו מבוטח תובע את חברת הביטוח בה הוא מבוטח, או לחילופין – את הביטוח הלאומי, לקבלת קצבת סיעוד (המוכרת גם כגמלת סיעוד). ככלל, מצב שבו תפקודו של המבוטח לקוי או ירוד באופן משמעותי עד כדי צורך להיעזר באנשים באופן יומיומי על מנת לקבל את הקצבה, אם בעקבות תאונה, מחלה או גורם אחר ובהתאם לתנאי הפוליסה, מעניק לו את הזכות לקבלת גמלת סיעוד.

במאמר הבא נסקור מספר נושאים חשובים:

ההבדלים המרכזיים: תביעת סיעוד ביטוח לאומי מול תביעת סיעוד מחברות הביטוח הפרטיות

חשוב להבחין בין תביעה של חברת הביטוח לבין תביעת סיעוד ביטוח לאומי – על אף קווי הדמיון בין השתיים, קיים הבדל מאוד גדול בתנאי קבלת הקצבה בין חברות הביטוח לבין הביטוח הלאומי. בנוסף, תנאי הפוליסה של החברות משתנות מחברה אחת לשנייה ומה שבפוליסה אחת יזכה את המבוטח בקצבה – לאו דווקא יזכה אותו בפוליסה אחרת.

בעמוד זה נסקור מספר נושאים חשובים הנוגעים הן לתביעות מול חברות הביטוח והן לתהליך קבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי.

תביעת גמלת סיעוד מחברות הביטוח הפרטיות

רבים כיום פונים לרכישת פוליסות ביטוח סיעודי מחברות הביטוח, אך כיצד ניתן לבצע מימוש ביטוח סיעודי?

התנאים לקבלת גמלת סיעוד פרטית: הגדרת "מקרה הביטוח"

על מנת ליישר קו” בין התנאים המזכים של חברות הביטוח, קבע המפקח על הביטוח בישראל הוראות חדשות אודות הגדרתו של “מקרה הביטוח” המזכה את המבוטח בגמלת סיעוד מחברת הביטוח. ההגדרות הקבועות לעניין זה הן:

מצב תפקודי או בריאותי לקוי של המבוטח, בשל תאונה, מחלה או גורם אחר. מצב זה מוגדר לפי רשימת ADL – רשימת פעולות שייבדקו לגביי המבוטח.
מצב תפקודי או בריאותי ירוד בעקבות “תשישות נפש” – פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות או האינטלקטואליות של המבוטח.

כל אחד ממצבים אלה מהווה תנאי ראשוני לקבלת גמלת סיעוד. לאחר שמבוטח אכן עונה על אחד מתנאים אלו, נבחנת זכאותו בבחינות תפקודיות שונות, כאשר לכל חברת ביטוח פרמטרים משלה לבחון את המצבים האלו.

מבחני הערכה בתביעות סיעוד פרטיות

על מנת לקבוע את זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה הפרטית, חברות הביטוח עורכות מספר מבחני הערכה. מבחנים אלו נועדו לבדוק באופן אובייקטיבי את מצבו התפקודי והקוגניטיבי של המבוטח ולוודא כי הוא עומד בקריטריונים המוגדרים בפוליסה ל”מקרה ביטוח” המזכה בגמלה. להלן סקירה של הבחינות העיקריות בתהליך זה:

מבחני הערכה בתביעות סיעוד פרטיות

במבחן זה בודקת חברת הביטוח את מסוגלותו התפקודית של המבוטח לפי רשימת פעולות יומיומיות. רשימת הפעולות:

האם המבוטח יכול לקום ולשכב באופן עצמאי?
האם המבוטח יכול לרחוץ עצמו באופן עצמאי?
באיזו מידה יכול המבוטח להתלבש באופן עצמאי, כולל לבישת והסרת בגדיו התחתונים?
האם המבוטח יכול לאכול ולשתות בכוחות עצמו?
מה מידת יכולתו של המבוטח לנוע בכוחות עצמו וללא סיוע מאדם אחר?
באיזו מידה המבוטח שולט על סוגריו והאם הוא זקוק לסיוע בתפקוד זה?

פרמטר נוסף שנבדק במבחן ADL הוא מידת ההשגחה שלה זקוק המבוטח על מנת לשמור עליו או על סביבתו.

לכאורה נראה כי השאלות ברורות וממוקדות, אך האמת היא שברגע הבחינה של הדברים על ידי נציג החברה, פעמים רבות הדברים מתרחשים אחרת. לעיתים המבוטח מעוניין דווקא כן להראות את מסוגלתו, או שהקושי התפקודי הינו גבולי או שמצבו של המבוטח לא הוברר היטב מול הבוחן מטעם החברה.

לכן, ישנה חשיבות רבה להכנת המבוטח לקראת המפגש עם נציג החברה על מנת למקסם את סיכוייו להיות זכאי לקבלת הקצבה.

2. מבחן מיני-מנטל (MMSE) להערכת מצב קוגניטיבי

אם מבחן ADL נועד לבדוק את מצבו של האדם מבחינה פיזית, מבחן MMSE נועד לבחון את מצבו המנטלי – קוגניטיבי. כפי שנאמר לעיל, אחד מהמצבים שבהם מוגדר מבוטח כסיעודי נקרא “תשישות נפש”, שמשמעותו שיכולותיו האינטלקטואליות והקוגנטיביות של המבוטח נפגעו (בעקבות דמנציה או אלצהיימר) ברמה שמשפיעה על תפקודו היומיומי.

בכדי לבחון האם המבוטח עונה לקריטריונים אלה, נערך המבחן על ידי נציג החברה, שלרוב יהיה פסיכיאטר או פסיכוגריאטר. הציון שיתקבל יקבע האם המבוטח יוגדר כתשוש נפש ובכך יהיה זכאי לקבלת הגמלה לפי הפוליסה.

המבחן כולל שאלות ומשימות שונות המצריכות מאמץ קוגניטיבי, והוא נערך כאשר המבוטח אינו תחת השפעת תרופות או מחלה זמנית כלשהי. המבחן ייערך לרוב בבוקר על מנת למנוע מצב שבו הנבדק עייף, מה שעשוי להשפיע על תוצאות המבחן.

ישנם מספר תחומים בהם עוסקות השאלות במבחן וכל תשובה נכונה בו מזכה בנקודה אחת:

שאלות התמצאות בזמן: איזה יום בשבוע היום? מהו החודש? התאריך? באיזה עונה אנחנו? ובאיזו שנה?
שאלות התמצאות במקום: באיזה חדר בבית אנו נמצאים? באיזו עיר אנחנו בארץ? באיזו מדינה?
משימת חישוב: על הנבדק לחסר את המספר 7 מ- 100 ולהמשיך לחסר עד חמש פעמים.
משימת זיכרון: על הנבדק לחזור אחר שלוש מילים שאומר הבוחן, מיד לאחר שאומר אותן, וכן לחזור עליהן בסיום המבחן.
משימה שפתית: על הנבדק לזהות מספר חפצים, לחזור על משפטים, לבצע הוראה של שלושה שלבים לפי הסדר, לקרוא הוראה כתובה ולבצעה וכן לכתוב משפט שלם.
משימה הנדסית: העתקת מבנה הנדסי בציור.

את הניקוד מסכם הבוחן ולפיהן נותן את הציון: נבדק שציונו במבחן הוא בין 0 ל- 17, יוגדר כלוקה במחלת אלצהיימר בשלב מתקדם. נבדק שציונו מ-18 עד 24, יוגדר כבעל פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי ומצריך מעקב אחר מצבו. נבדק שציונו עולה על 24 נקודות, מוגדר כמי שאינו סובל מאלצהיימר או דמנציה.

3. בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח

בנוסף למבחנים אלו, נשלחים הנבדקים פעמים רבות גם לבדיקות שונות של רופאים מטעם חברות הביטוח. בהתאם לפגיעה ממנה סובל הנבדק, יישלח לרופא באותו התחום על מנת שיעריך את חומרת הפגיעה ומצבו של האדם.

במקרה של תביעת סיעוד בגין תאונה, לדוגמא, יישלח הנבדק לרופא העוסק בתחום הפגיעה של הנבדק, כגון אורתופד, נוירולוג ועוד. במקרה של תביעת סיעוד בגין מחלה, כגון אלצהיימר, יישלח הנבדק לפסיכיאטר, פסיכוגריאטר או נוירולוג. במקרים מסוימים יישלח הנבדק לרופא תעסוקתי, שיעריך את יכולותיו התעסוקתיות ויגדיר את חומרת הפגיעה בתפקודו של המבוטח.

חשוב לדעת כי הרופא אליו נשלח הנבדק הינו מטעם חברת הביטוח, ומשכך, פעמים רבות הנטייה שלו תהיה לטובת חברת הביטוח, מה שאינו משפר את סיכוייו של הנבדק לקבלת הגמלה. לכן, מומלץ להיעזר בשירותיה של חברה לזכויות רפואיות המכירה את המערכת לעומק ויודעת להכין ולהנחות את המבוטח לקראת הבדיקות, ועל כך נפרט עוד בהמשך.

קבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח ואפשרויות התשלום

במידה והמבוטח נמצא עונה להגדרות הפוליסה לעניין גמלת סיעוד, הוא יוכל לקבל את התשלומים באחת משלוש האפשרויות: כתגמולי פיצוי, כמתן שירות או כשיפוי. את התשלומים יקבל המבוטח מרגע שהוגדר כסיעודי. במצבים שהוגדר כסיעודי באופן זמני, יקבל המבוטח את התשלומים למשך הזמן שהוגדר בתנאי הפוליסה. בעת קבלת תשלומי הפוליסה, ישוחרר המבוטח מתשלום הפרמיות על הפוליסה.

חשוב לדעת כי מידי פעם עורכות חברות הביטוח בדיקות על מנת לבחון האם המבוטח אכן ממשיך לענות להגדרות הפוליסה כסיעודי, בגלוי או בסתר.

גמלת סיעוד ביטוח לאומי: תהליך הגשת תביעה ומיצוי זכויות

הגשת תביעה לגמלת סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי, הליך המוכר בציבור לעיתים גם כפנייה לקבלת סיוע במסגרת ביטוח לאומי סיעודי, מיועדת למי שהגיע לגיל פרישה וזקוק עקב מצבו התפקודי לעזרה בפעולות בסיסיות יומיומיות או לסוג של השגחה. תהליך זה מעוגן במסגרת ביטוח לאומי חוק סיעוד, המפרט את כללי הזכאות וההליכים.

ביטוח לאומי חוק סיעוד

חוק ביטוח סיעוד (פרק י’ לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ”ה-1995) הוא הבסיס החוקי המרכזי המעניק זכאות לגמלת סיעוד לאזרחים ותיקים בישראל. מטרת החוק היא לאפשר לקשישים הזקוקים לסיוע בתפקוד היומיומי להמשיך ולהתגורר בקהילה, בביתם, תוך שמירה על כבודם ואיכות חייהם. החוק קובע את תנאי הזכאות, את סוגי השירותים הניתנים ואת ההליכים למימוש הזכויות. הבנת הוראות חוק סיעוד חיונית לכל מי שמגיש תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי.

תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד מביטוח לאומי

ככלל, הזכאות לקבלת קצבת סיעוד ביטוח לאומי ניתנת למי שעומד בחמישה תנאים עיקריים, כפי שמוגדרים בביטוח לאומי חוק סיעוד:

תושבות וגיל: תושב ישראל ונמצא בגיל פרישה.
מגורים בקהילה: אינו מתגורר במחלקה סיעודית או אחרת בבית החולים או בגוף ציבורי שהוצאותיו ממומנות ע”י המדינה (קרי: מתגורר בביתו או בדיור מוגן).
היעדר קצבאות מקבילות: אינו מקבל קצבה אחרת (כגון קצבת שירותים מיוחדים, קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה ועוד מהמוסד לביטוח לאומי) העלולה למנוע זכאות לגמלת סיעוד.
צורך בעזרה או השגחה: הוא נזקק להשגחה או לסיוע משמעותי בפעולות בסיסיות באופן יומיומי (כגון האכלה, הלבשה, רחיצה, ניידות ושליטה על סוגרים).
מבחן הכנסות: עומד במבחן הכנסות של הביטוח הלאומי. הכנסות גבוהות עלולות לשלול את הזכאות או להפחית את שיעור קצבת הסיעוד.

אלו העונים על תנאי הזכאות יידרשו לעבור מבחן ADL, שנקרא בביטוח לאומי גם “מבחן תלות”. יש לציין כי גם אם מבוטח עבר בדיקה זו על ידי חברת הביטוח שלו, אין זה תקף לעניין הביטוח הלאומי ועליו לעבור מבחן ADL נוסף מטעם ביטוח לאומי סיעוד.

שלבי הגשת התביעה לקבלת קצבת סיעוד ביטוח לאומי

הגשת טופס תביעה ומסמכים נלווים:

כשלב ראשון, על התובע למלא טופס תביעה לביטוח לאומי לקבלת קצבת סיעוד(ניתן למלא גם את הטופס באופן מקוון). המסמכים שיש לצרף להגשת טופס זה הם רבים וכוללים בין השאר: סיכומי אשפוזים (במידה ויש), תדפיסי מידע רפואי מקופות החולים, אישורים שונים, כתב ויתור על סודיות רפואית, אבחון מגריאטר או פסיכוגריאטר (במידה ונדרש) ועוד.

בדיקת ADL ("מבחן תלות"):

לאחר הגשת הטופס והמסמכים, במידה והתובע נמצא עונה על התנאים, תיערך בדיקת ה- ADL על ידי מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי.

קביעת זכאות ורמת הגמלה (כולל שעות סיעוד ביטוח לאומי):

לאחר הבדיקה, ייחשב ציון הבדיקה ועל פי סיכום סופי ייקבע האם הוא זכאי לקבלת גמלת סיעוד ובאיזה גובה.

רמות הזכאות ואופן מתן גמלת הסיעוד מביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי קבע מספר רמות זכאות לגמלת סיעוד, הנעות כיום בין רמה 1 (הנמוכה ביותר) לרמה 6 (הגבוהה ביותר). כל רמה נקבעת בהתאם למידת התלות של המבוטח באחרים, כפי שעלתה ממבחן התלות, וכן מצורך בהשגחה. רמת הזכאות קובעת את היקף הסיוע.

הגמלה יכולה להינתן באחת משתי דרכים עיקריות או בשילוב ביניהן:

שירותי סיעוד בפועל (שעות סיעוד ביטוח לאומי):

זוהי האפשרות הנפוצה יותר, במסגרתה מקבל הזכאי הקצאה של שעות סיעוד שבועיות מביטוח לאומי. שעות אלו מיועדות לקבלת טיפול אישי על ידי מטפל/ת סיעודי/ת בבית הזכאי. השירותים יכולים לכלול עזרה ברחצה, הלבשה, אכילה, ניידות בבית, ניהול משק בית קל, השגחה וליווי.

גמלה כספית (קצבת סיעוד בכסף):

במקרים מסוימים ובהתאם לרמת הזכאות ולבחירת המבוטח, ניתן לקבל את כל גמלת הסיעוד או חלק ממנה כתשלום כספי ישירות לחשבון הבנק. אפשרות זו רלוונטית במיוחד למי שמעסיק עובד זר בסיעוד, או למי שמעדיף לנהל את הטיפול באופן עצמאי.

שילוב של שירותים וגמלה כספית:

קיימת אפשרות לשלב בין קבלת שעות סיעוד לבין קבלת חלק מהגמלה בכסף.

חשוב להתעדכן באתר הביטוח הלאומי לגבי הרמות המדויקות, היקף שעות הסיעוד או שווי הגמלה הכספית לכל רמה, והתנאים להמרת שירותים לכסף.

מדוע חשוב להיעזר בחברה למימוש זכויות רפואיות בתביעות סיעוד?

במקרה של תביעה מול חברות ביטוח, תנאי הפוליסה הם לרוב מורכבים ומכילים פרטים רבים. אותו המצב מתקיים גם בתביעות מול ביטוח לאומי, וההליך הנדרש על מנת להוכיח את הזכאות לגמלת סיעוד הוא לרוב מסובך, מורכב וארוך.

לא פעם נדחות תביעות בגין טעויות שעושים התובעים בתום לב ומחוסר היכרות עם המערכת. הרופאים מטעם חברות הביטוח והביטוח הלאומי אינם ששים לבוא לקראת התובע ופעמים רבות התובע אינו מצליח להוכיח את זכאותו עקב כך.

זכות ויוזמה: הזכות שלכם לקבלת קצבת סיעוד ביטוח לאומי וסיוע מקצועי

חברתנו זכות ויוזמה הינה חברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות. עד כה סייענו ללקוחות רבים בתביעות סיעוד מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח. אנו מציעים שירות של מיטב אנשי המקצוע מתחום זה, המכירים את המערכות השונות לעומקן ויודעים לסייע ולהנחות נכון על מנת שתוכלו לקבל את מלוא הסכומים שמגיעים לכם בזכות.

בכל מצב בו אתם או יקיריכם נזקק לגמלת סיעוד, אתם מוזמנים לפנות אלינו ולקבל שירות מקצועי, אמין וממיטב אנשי המקצוע המנוסים ביותר כיום בתחום זה.