תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח

רבים כיום פונים לרכישת פוליסות ביטוח סיעודי מחברות הביטוח, אך כיצד ניתן לבצע מימוש ביטוח סיעודי? “על מנת ליישר קו..” בין התנאים המזכים של חברות הביטוח, קבע המפקח על הביטוח בישראל הוראות חדשות אודות הגדרתו של “מקרה הביטוח” המזכה את המבוטח בגמלת סיעוד מחברת הביטוח. ההגדרות הקבועות לעניין זה הן:

1. מצב תפקודי או בריאותי לקוי של המבוטח, בשל תאונה, מחלה או גורם אחר. מצב זה יוגדר לפי רשימת ADL – רשימת פעולות שייבדקו לגביי המבוטח.
2. מצב תפקודי או בריאותי ירוד בעקבות “תשישות נפש” – פגיעה ביכולותיו הקוגנטיביות או האינטלקטואליות של המבוטח.

כל אחד ממצבים אלו מהווה תנאי ראשוני לקבלת גמלת סיעוד. לאחר שמבוטח אכן עונה על אחד מתנאים אלו, נבחנת זכאותו בבחינות תפקודיות שונות, כאשר לכל חברת ביטוח פרמטרים משלה לבחון את המצבים האלו. נעקוב אחר תהליך ההגשה והבחינות השונות לזכאות לקצבת סיעוד:

1. מבחן ADL

במבחן זה בודקת חברת הביטוח את מסוגלותו התפקודית של המבוטח לפי רשימת פעולות יומיומיות. רשימת הפעולות:

1. האם המבוטח יכול לקום ולשכב באופן עצמאי?
2. האם המבוטח יכול לרחוץ עצמו באופן עצמאי?
3. באיזו מידה יכול המבוטח להתלבש באופן עצמאי, כולל לבישת והסרת בגדיו התחתונים?
4. האם המבוטח יכול לאכול ולשתות בכוחות עצמו?
5. מה מידת יכולתו של המבוטח לנוע בכוחות עצמו וללא סיוע מאדם אחר?
6. באיזו מידה המבוטח שולט על סוגריו והאם הוא זקוק לסיוע בתפקוד זה?

פרמטר נוסף שנבדק במבחן ADL הוא מידת ההשגחה שלה זקוק המבוטח על מנת לשמור עליו או על סביבתו.

לכאורה נראה כי השאלות ברורות וממוקדות, אך האמת היא שברגע הבחינה של הדברים על ידי נציג החברה, פעמים רבות הדברים מתרחשים אחרת. לעיתים המבוטח מעוניין דווקא כן להראות את מסוגלתו, או שהקושי התפקודי הינו גבולי או שמצבו של המבוטח לא הוברר היטב מול הבוחן מטעם החברה. לכן, ישנה חשיבות רבה להכנת המבוטח לקראת המפגש עם נציג החברה על מנת למקסם את סיכוייו להיות זכאי לקבלת הקצבה. 

2. מבחן מיני-מנטל (MMSE)

אם מבחן ADL נועד לבדוק את מצבו של האדם מבחינה פיזית, מבחן MMSE נועד לבחון את מצבו המנטלי – קוגניטיבי. כפי שנאמר לעיל, אחד מהמצבים שבהם מוגדר מבוטח כסיעודי נקרא “תשישות נפש”, שמשמעותו שיכולותיו האינטלקטואליות והקוגנטיביות של המבוטח נפגעו (בעקבות דמנציה או אלצהיימר) ברמה שמשפיעה על תפקודו היומיומי.

בכדי לבחון האם המבוטח עונה לקריטריונים אלה, נערך המבחן על ידי נציג החברה, שלרוב יהיה פסיכיאטר או פסיכוגריאטר. הציון שיתקבל יקבע האם המבוטח יוגדר כתשוש נפש ובכך יהיה זכאי לקבלת הגמלה לפי הפוליסה.

המבחן כולל שאלות ומשימות שונות המצריכות מאמץ קוגניטיבי, והוא נערך כאשר המבוטח אינו תחת השפעת תרופות או מחלה זמנית כלשהי. המבחן ייערך לרוב בבוקר על מנת למנוע מצב שבו הנבדק עייף, מה שעשוי להשפיע על תוצאות המבחן.

ישנם מספר תחומים בהם עוסקות השאלות במבחן וכל תשובה נכונה בו מזכה בנקודה אחת:

1. שאלות התמצאות בזמן: איזה יום בשבוע היום? מהו החודש? התאריך? באיזה עונה אנחנו? ובאיזו שנה?
2. שאלות התמצאות במקום: באיזה חדר בבית אנו נמצאים? באיזו עיר אנחנו בארץ? באיזו מדינה?
3. משימת חישוב: על הנבדק לחסר את המספר 7 מ- 100 ולהמשיך לחסר עד חמש פעמים.
4. משימת זיכרון: על הנבדק לחזור אחר שלוש מילים שאומר הבוחן, מיד לאחר שאומר אותן, וכן לחזור עליהן בסיום המבחן.
5.  משימה שפתית: על הנבדק לזהות מספר חפצים, לחזור על משפטים, לבצע הוראה של שלושה שלבים לפי הסדר, לקרוא הוראה כתובה ולבצעה וכן לכתוב משפט שלם.
6. משימה הנדסית: העתקת מבנה הנדסי בציור.

את הניקוד מסכם הבוחן ולפיהן נותן את הציון: נבדק שציונו במבחן הוא בין 0 ל- 17, יוגדר כלוקה במחלת אלצהיימר בשלב מתקדם. נבדק שציונו מ-18 עד 24, יוגדר כבעל פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי ומצריך מעקב אחר מצבו. נבדק שציונו עולה על 24 נקודות, מוגדר כמי שאינו סובל מאלצהיימר או דמנציה.

3. בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח

בנוסף למבחנים אלו, נשלחים הנבדקים פעמים רבות גם לבדיקות שונות של רופאים מטעם חברות הביטוח. בהתאם לפגיעה ממנה סובל הנבדק, יישלח לרופא באותו התחום על מנת שיעריך את חומרת הפגיעה ומצבו של האדם.

במקרה של תביעת סיעוד בגין תאונה, לדוגמא, יישלח הנבדק לרופא העוסק בתחום הפגיעה של הנבדק, כגון אורתופד, נוירולוג ועוד. במקרה של תביעת סיעוד בגין מחלה, כגון אלצהיימר, יישלח הנבדק לפסיכיאטר, פסיכוגריאטר או נוירולוג. במקרים מסויימים יישלח הנבדק לרופא תעסוקתי, שיעריך את יכולותיו התעסוקתיות ויגדיר את חומרת הפגיעה בתפקודו של המבוטח.

חשוב לדעת כי הרופא אליו נשלח הנבדק הינו מטעם חברת הביטוח, ומשכך, פעמים רבות הנטייה שלו תהיה לטובת חברת הביטוח, מה שאינו משפר את סיכוייו של הנבדק לקבלת הגמלה. לכן, מומלץ להיעזר בשירותיה של חברה לזכויות רפואיות המכירה את המערכת לעומק ויודעת להכין ולייעץ למבוטח לקראת הבדיקות, ועל כך נפרט עוד בהמשך.

4. קבלת גמלת הסיעוד

במידה והמבוטח נמצא עונה להגדרות הפוליסה לעניין גמלת סיעוד, הוא יוכל לקבל את התשלומים באחת משלוש האפשרויות: כתגמולי פיצוי, כמתן שירות או כשיפוי. את התשלומים יקבל המבוטח מרגע שהוגדר כסיעודי. במצבים שהוגדר כסיעודי באופן זמני, יקבל המבוטח את התשלומים למשך הזמן שהוגדר בתנאי הפוליסה. בעת קבלת תשלומי הפוליסה, ישוחרר המבוטח מתשלום הפרמיות על הפוליסה.

חשוב לדעת כי מידי פעם עורכות חברות הביטוח בדיקות על מנת לבחון האם המבוטח אכן ממשיך לענות להגדרות הפוליסה כסיעודי, בגלוי או בסתר.